Suivi des pathologies chroniques

• Suivi en consultation en alternance avec le MG des patients porteurs d’une

pathologie chronique de la liste:

• Diabète

• Hypertension Arterielle, Insuffisance cardiaque

• Maladie Rénale Chronique

• Neurologie: Parkinson, épilepsies et Alzheimer

• Asthme, BPCO

• Suivi clinique, para clinique, renouvellement des traitements et prescriptions de suivi

biologique selon les recommandations par pathologie

Prevention

- Prevention et promotion de la santé: obésité, tabacologie,

nutrition, style de vie…

- Évaluation Globale Gériatrique

- Évaluations de mémoire

- Elaboration des plans personnalisés de soins

Coordination Parcours de Soins

• Lien équipes soignants, hôpital, médecins externes a la MSP

• Lien avec les acteurs sociaux: DAC, réseaux, institutions et CPTS

• Lien avec les aidants et familles